Nimi xxxx

Henkilötunnus

Ammatti ja työpaikka

Kotiosoite

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite

Olen rintamaveteraani / miinanraivaaja

Yleisterveys, millaiseksi koette terveytenne tällä hetkellä?

Onko Teillä ollut jokin seuraavista yleissairauksista?

Allergia (lääkkeet, ruoka-aineet, kumi), mikä?

Sydän- tai verisuonisairaus

infarkti

sydämen tahdistin

läppävika

tekoläppä

Aivoinfarkti

Kyllä

Kohonnut verenpaine

Kyllä

Veritauti, anemia

Taipumus verenvuotoon

Diabetes

Hengityselinsairaus, astma

Suolistosairaus

Tuki- ja liikuntaelinsairaus

Reumasairaus

Osteoporoosi

Munuaissairaus

Maksasairaus, hepatiitti

Kilpirauhasen sairaus

Neurologinen sairaus, epilepsia

Syöpäsairaus

Toistuva päänsärky

Psyykkinen sairaus

Heikko näkö, kuulo

Veren välityksellä tarttuva tauti

MRSA, VRE tai vastaava sairaalabakteeri

HIV

Muu sairaus, mikä?

Käytän säännöllisesti lääkkeitä. Mitä?

Olen raskaana

Kyllä

Laskettu aika

Olen saanut säkehoitoa kaulan tai pään alueelle.

Minulle on asennettu tekonivel / verisuoniproteesi tms. keinoaineita.

Minulle on tehty elinsiirto.

Onko paikallispuudutuksesta ollut sivuvaikutuksia? Minkälaisia?

Tupakointi ja päihteiden käyttö

Tupakoinnilla ja päihteiden käytöllä on vaikutuksia suun sairauksiin.

Tupakoin tai käytän nuuskaa

Kuinka montaa kertaa / päivä?

Kuinka usein olette käyttäneet alkoholia viimeksi kuluneen 12 kuukauden aikana?

6 - 7 kertaa viikossa

3 - 5 kertaa viikossa

2 kertaa viikossa

kerran viikossa

pari kertaa kuukaudessa

harvemmin

en kertaakaan

Suun ja hampaiden terveys

Syy hoitoon tuloon:

Milloin viimeksi koko suunne on tarkistettu?

Milloin suunne ja hampaanne on viimeksi hoidettu kuntoon?

Onko hammashoidossanne ollut hankaluuksia mitä?

Miten usein harjaatte hampaanne?

vähintään kahdesti päivässä

kerran päivässä

harvemmin

Miten usein puhdistatte hammasvälit?

vähintään kerran päivässä

muutaman kerran viikossa

1 - 2 kertaa viikossa

harvemmin

Mikä seuraavista kuvaa parhaiten ruokailutottumuksianne?

Syön terveellisesti ja säännöllisesti suunnitellut 4 - 6 ateriaa päivässä.

Syön terveellisesti ja säännöllisesti 2 - 3 ateriaa päivässä.

Syön säännöllisesti 2 - 3 ateriaa päivässä, mutta niiden välillä tulee napostelluksi muutakin.

Syön epäsäännöllisesti ja napostellen pitkin päivää.

Janojuomani on:

Käytän päivittäin

virvoitusjuomia / mehuja

urheilu- / energiajuomia

muita makeita / happamia juomia

Noudatan erikoisruokavaliota. Mitä?

Henkilötietolain (523/99) mukainen informointi. Antamanne tiedot tallennetaan potilasrekisteriin, jonka pitäjä on hammaslääkäriasema.

Annan suostumukseni potilastietojeni tallentamiseen keskitettyyn rekisteriin. Rekiteriä ylläpitävät hammaslääkäriasema ja siellä toimivat keskitettyyn rekisterinpitoon osallistuvat hammaslääkärit yhteisesti. Potilastietonne ovat salassa pidettäviä. Hoitosuhteeseenne liittyen niitä voidään suostumuksenne perusteella käyttää hammaslääkäriasemalla. Muille niitä luovutetaan vain lain perusteella tai luvallanne. Teillä on mahdollisuus tarkastaa rekisteriin tallennetut tietonne. Lisätietoja saatte vastaanoton rekisteriselosteesta/informointilomakkeesta.