Hakunilan Hammaslääkäriasema

Olen rintamaveteraani / miinanraivaaja
Allergia (lääkkeet, ruoka-aineet, kumi), mikä?__________________
Sydän- tai verisuonisairaus
infarkti
sydämen tahdistin
läppävika
tekoläppä
Aivoinfarkti
Kohonnut verenpaine
Veritauti, anemia
Taipumus verenvuotoon
Diabetes
Hengityselinsairaus, astma
Suolistosairaus
Tuki- ja liikuntaelinsairaus
Reumasairaus
Osteoporoosi
Munuaissairaus
Maksasairaus, hepatiitti
Kilpirauhasen sairaus
Neurologinen sairaus, epilepsia
Syöpäsairaus
Toistuva päänsärky
Psyykkinen sairaus
Heikko näkö, kuulo
Veren välityksellä tarttuva tauti
MRSA, VRE tai vastaava sairaalabakteeri
HIV
Muu sairaus, mikä?_______________________
Käytän säännöllisesti lääkkeitä. Mitä?
Olen raskaana, laskettu aika __________________________________
Olen saanut säkehoitoa kaulan tai pään alueelle.
Minulle on asennettu tekonivel / verisuoniproteesi tms. keinoaineita.
Minulle on tehty elinsiirto.
Tupakoin tai käytän nuuskaa______kertaa / päivä.
6 - 7 kertaa viikossa
3 - 5 kertaa viikossa
2 kertaa viikossa
kerran viikossa
pari kertaa kuukaudessa
harvemmin
en kertaakaan
vähintään kahdesti päivässä
kerran päivässä
harvemmin
vähintään kerran päivässä
muutaman kerran viikossa
1 - 2 kertaa viikossa
harvemmin
Syön terveellisesti ja säännöllisesti suunnitellut 4 - 6 ateriaa päivässä.
Syön terveellisesti ja säännöllisesti 2 - 3 ateriaa päivässä.
Syön säännöllisesti 2 - 3 ateriaa päivässä, mutta niiden välillä tulee napostelluksi muutakin.
Syön epäsäännöllisesti ja napostellen pitkin päivää.
virvoitusjuomia / mehuja
urheilu- / energiajuomia
muita makeita / happamia juomia
Annan suostumukseni potilastietojeni tallentamiseen keskitettyyn rekisteriin. Rekiteriä ylläpitävät hammaslääkäriasema ja siellä toimivat keskitettyyn rekisterinpitoon osallistuvat hammaslääkärit yhteisesti. Potilastietonne ovat salassa pidettäviä. Hoitosuhteeseenne liittyen niitä voidään suostumuksenne perusteella käyttää hammaslääkäriasemalla. Muille niitä luovutetaan vain lain perusteella tai luvallanne. Teillä on mahdollisuus tarkastaa rekisteriin tallennetut tietonne. Lisätietoja saatte vastaanoton rekisteriselosteesta/informointilomakkeesta.